Observo con preocupación, que hay algo que se repite en demasiados informes de investigación de accidentes e incidentes, y que no hay mucha evolución en esto: la descripción de los hechos se limita a unas pocas líneas que relatan “lo que pasó” en el instante del accidente.
“Al bajar de la carretilla se torció el pie.”
“Mientras manipulaba una pieza, se golpeó la mano.”
Y ahí se detiene la historia. Sin contexto, sin antecedentes, sin rastro de todo lo que ocurrió antes ni de lo que se dejó de hacer. Una descripción mínima que apenas sirve para entender qué pasó, pero no por qué pasó. Como si el universo hubiera conspirado para que, de repente ocurra.
Sin embargo, la verdadera prevención —la que transforma las organizaciones y evita que los hechos se repitan— necesita mucho más que una crónica de un suceso. Necesita una auténtica investigación. Leer más
