Investigación de accidentes/incidentes: la mediocridad que mata su potencial
La investigación de accidentes/incidentes en el trabajo, como práctica de gestión, tiene un enorme potencial que pocas veces lo veo desarrollado en las empresas. Voy a ser bastante crítico con esto, ya que no me deja de sorprender que hoy en día se sigan encontrando procesos de investigación poco eficaces. Que no garantizan su objetivo principal, evitar la repetición del suceso que se investiga.
Sé que podríamos decir que la investigación es una actividad reactiva, y que solo se activa cuando ocurre algo. Sin embargo, su finalidad es preventiva y aunque no ocurran accidentes, es seguro que ocurrirán incidentes. Aún en las culturas preventivas más positivas, ocurren incidentes y muchos. Al menos, en este tipo de cultura se notifican. Aquí hay un amplio terreno de juego para desplegar una investigación eficaz. Al respecto se puede leer el post Pasar de puntillas por la investigación de incidentes
Pero cuando digo que la investigación no consiga alcanzar su máximo potencial ¿a qué me refiero?
En primer lugar a encontrar las causas sobre las que poniendo las medidas adecuadas, estas van a evitar que el suceso se pueda repetir. Además de esto, reducir la posibilidad de un amplio espectro de posibles accidentes e incidentes, más allá del suceso ocurrido, por un fortalecimiento del Sistema. Y finalmente a que sea un proceso que, de acuerdo con la forma y manera en la que se realice, genere cultura preventiva positiva.
Te propongo, a continuación, 8 cuestiones en relación con la investigación de accidentes/incidentes, que propongo atender:
1. Inmediatez en la información del suceso
No me cansaré de repetir algo que parece tan obvio, pero que en la realidad de muchas empresas no se da. Muchas veces se dice que no hay tiempo en el momento que ocurre el suceso más que para recoger un mínimo de información para notificar lo ocurrido. Además de esto es necesario continuar inmediatamente con el proceso de investigación. Obviamente siempre que no sea algo de importantes daños a las personas, en los que lo primero es atenderlas. Pero no siendo así, no siempre se pone en marcha el proceso con rapidez. Sobre todo en caso de incidentes.
2. Descripción amplia de los hechos
Parece que no pasamos de los titulares de lo que ha ocurrido. De los tweet, o como se llame ahora. Pocos hechos recogidos, y por tanto una reducción al mínimo de la posibilidad de realizar un análisis de causas “jugoso”. Incluso suele ocurrir en muchas organizaciones que los mandos intermedios recogen la información y describen los hechos, y son los Técnicos de Prevención y Mandos intermedios los que han de investigar. Con lo que las dificultades de entender los hechos que han rodeado al suceso son muy grandes.
Si no hay una completa descripción de los hechos, todo lo que viene a continuación es de muy baja eficacia, e incluso a veces imposible de hacer nada. Por ejemplo. “Al coger un saco le dio un tirón “o “Al bajar la escalera se torció el dedo”, etc. Falta información por todos los lados. Con esto o cosas parecidas, no se puede hacer nada. En general suelo encontrar que las personas encargadas de recopilar los hechos no tienen ni idea de todas las preguntas que debieran hacer.
El apartado de descripción de los formularios de investigación suele ser de los que cuentan con más espacio para escribir, y también de los que más espacio suele sobrar.
3. La potencialidad de daño como referencia.
Mi propuesta siempre es que lo que ha de marcar la necesidad de una investigación profunda es el potencial de daño que tiene el suceso ocurrido. Y a veces esta es mayor de lo que ha ocurrido, aunque haya habido daño a personas.
Habitualmente no encuentro que se entienda de esta manera, y queda simplemente a la cumplimentación de un apartado, porque el formulario de investigación lo pide. Esto cuando se valora, que no siempre se hace.
4. Utilizar metodología de análisis de causas
De acuerdo con los puntos anteriores, cuando se llega al análisis de causas, este es prácticamente imposible de realizar. Se pasa del titular de lo ocurrido a las acciones. Y entre medio se ha perdido el enorme potencial de la investigación eficaz.
Además, como no es muy habitual utilizar una metodología reconocida para analizar las causas, no se pone de manifiesto que falta información para poder hacerla. Acabamos viviendo en la mediocridad del análisis.
Una vez más, parece que el análisis de causas se resuelve mediante listas de chequeo. Se trata de encontrar alguna que nos valga. En lugar de al revés. Analizar las causas y luego clasificarlas.
5. Formulario sobrevalorado
Creo que en el fondo esto ocurre cuando se piensa que investigar un accidente/incidente es cumplimentar un formulario. Como si de una tarea administrativa se tratara.
Para investigar eficazmente un suceso, no hace falta un formulario, aunque sea algo que tiene ventajas. Yo recomiendo la hoja en blanco, la pizarra limpia, el archivo de Word nuevo, o lo que se quiera. Una vez investigado y analizado, “aterrizar” la información en un formulario. Que sea la consecuencia.
6. La falta de integración mata la eficacia de la investigación
El proceso de investigación y análisis de accidentes e incidentes ha de realizarse se forma lleve a la práctica la integración de la prevención. Es una buena ocasión para que la organización sea autosuficiente y autónoma respecto del Servicio de Prevención, para realizar la investigación.
Por supuesto han de contar con los recursos necesarios para ello.
A nadie le debería importar más liderar una investigación que aquéllos que son líderes de los equipos en los que se producen sucesos que causan o pueden causar daños a las personas.
7. Medir la calidad
Alguien debiera estar haciendo un seguimiento y una evaluación de la calidad de las investigaciones. Cómo se están haciendo. Hay propuestas para ello en las que se otorgan puntos a los diferentes aspectos de la investigación, de forma que permite valorar y tomar medidas para aumentar la eficacia.
8. Creando cultura preventiva
El potencial de crear cultura preventiva es enorme. No solo de reforzar el Sistema de Gestión, que ya es mucho.
Hemos de tener presente que la investigación ofrece posibilidades reales de practicar el liderazgo en seguridad, salud y bienestar, visibilizando el valor que se le da al cuidado de las personas. Posibilitando la participación de mandos y personas trabajadoras en el proceso. Incrementando la comunicación entre las personas involucradas. Generando aprendizajes que pueden ser compartidos por todas las personas de la organización y de fuera. Poniendo en práctica los principios de “cultura justa” en el trato de las personas involucradas.
Un solo accidente/incidente investigado con la profundidad y eficacia que merece puede desencadenar unas medidas de cambio muy importantes. Y puede evitar tener que investigar muchos otros más.
En Osarten podemos prestarte nuestra colaboración en el desarrollo de actividades como la investigación, para sacarle todo el «jugo» posible. Consiguiendo que además de herramientas preventivas, se conviertan en una manera de generar cultura preventiva. Si es así no dudes en contactar con mi compañero Igor López (619288048; iglopez@osarten.com) o conmigo mismo Martín Silva (674966441; msilva@osarten.com).
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