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Pasar de puntillas por la investigación de incidentes

Si hay una actividad en materia de prevención que podríamos considerar básica y necesaria. Que es la decana de la prevención, ya que quizás sea lo primero que se hace, pùesto que cuando hay accidentes, es lo propio y obligado. Que aunque no haya accidentes con baja, sigue siendo necesaria porque seguramente los habrá sin baja. Y que aunque estos últimos fueran pocos, siempre habrá incidentes (sin baja), que conviene analizar, para evitar males mayores. Nos referimos a la investigación de accidentes e incidentes. O si se prefiere incidentes, de acuerdo con la definición de ISO 45001 (*).

Objetivos de la investigación

Siempre se dice que el objetivo de la investigación de un incidente, es encontrar las causas básicas por las que se produjo, para evitar que pueda repetirse.

Además de esto tiene en mi opinión otros beneficios como son:

  • Demostrar interés por las personas y su seguridad y salud, y visibilizarlo.
  • Identificar riesgos, que no estaban previstos, y que se han convertido en las causas de un incidente, y por tanto mejorar la evaluación y gestión de los riesgos.
  • Tomar conciencia de la importancia de una auténtica labor preventiva.
  • Aplicar la mejora continua en el sistema de gestión de la SST
  • Convertirse en una gran oportunidad de integrar la prevención en la línea jerárquica, en el proceso de investigación.
  • Promover la participación de los equipos en la investigación.
  • Implantar la cultura justa, recibiendo la notificación de incidentes como “buenas noticias” que permiten reforzar el sistema.
  • Obtener aprendizajes de los errores y compartirlos con toda la organización, incluso con otras.
  • Identificar las causas principales, de entre las causas, para acciones más globales y de mayor impacto.
  • Favorecer el desarrollo de la cultura preventiva, si se incluyen en el proceso palancas de liderazgo, comunicación, participación, empoderamiento, etc., en lugar de dejarlo en algo más parecido a un mero trámite.

Calidad de la investigación

Lo que si está claro, es que el proceso de la investigación va a ser más o menos eficaz, en función de la calidad de cómo se haga. Y esto tiene que ver en esencia con una buen análisis de causas, derivado de una exhaustiva recopilación de información.

Desafortunadamente , solemos observar que muchas organizaciones no realizan un análisis de causas eficaz, e incluso directamente no lo hacen. Pasan de una descripción somera de lo que ha ocurrido a poner acciones. Y se saltan a la torera el análisis de causas. Por su puesto si usan algún tipo de análisis es más intuitivo que basado en una metodología.

He podido ver procedimientos de investigación en los que el fin de la investigación, según se podía entender, era rellenar el “parte de investigación”.

Descuidar la investigación

Hablamos de Safety II, Safety III, seguridad basada en …. y en muchos casos, por no decir muchísimos, aún no usamos una metodología eficaz para hacer un buen análisis de causas. Que tenga objetividad, y que sirva de base para establecer acciones eficaces.

Es como prepararse para ir a Marte a explorar, cuando tenemos tantas cosas aún desconocidas o ignoradas , “ en casa”. No estoy en contra de la exploración hacia afuera, pero creo que también deberíamos poner el foco en mejorar y sacar más beneficio de lo que ya tenemos.

A veces no hacen falta demasiadas cosas para conseguir resultados eficaces. Vemos sistemas cargados de actividades preventivas y que en lo básico de la investigación, aún no emplean metodología para analizar causas.

Un proceso de investigación de incidentes, que incluya los puntos que he señalado anteriormente, puede ayudarnos a llegar muy lejos en la gestión de la prevención y la cultura preventiva. Sin embargo, no siempre lo aprovechamos, sino que pasamos simplemente “de puntillas”.

Un buen análisis de causas es fundamental

Nuestra propuesta es que se introduzca en las investigaciones el análisis de causas basado en metodología. Creo que se ha extendido mucho el uso de listas de posibles causas, a las que acudir al hacer la investigación, tratando de encajar el accidente en algunas de la lista. Eso en mi opinión no es un análisis de causas.

De hecho opino que un buen análisis de causas no necesita de listas predefinidas, en principio. Aunque entiendo que pueden ayudar a la hora de clasificar la tipología de causas. Pero me parece más importante que estas se adapten al análisis de causas que al revés.

Soy de los que cree que es mucho más enriquecedor e integrador, plantarse en equipo, delante de una hoja en blanco, y utilizando un método de análisis, realizarlo, sin consultar listas de causas. Tener la experiencia de vivir el análisis, de darse cuenta de lo que son hechos y lo que no, de cuando hace falta más información, en definitiva, sumergirse en el incidente y terminar conociéndolo a fondo. Por todos su recovecos.

Hay muchas metodologías de análisis de causas . Algunas ya conocidas como “la cadena causal”, “5 porqués” “Ishikawa o espina de pescado” “8D aplicado a seguridad”, “árbol de causas”, “Queso suizo”, etc.

A nosotros nos parecen útiles los modelos multicausales, por eso promovemos el uso del “árbol de causas”.

No pases de “puntillas” por la investigación de los incidentes, y aprovéchala al máximo.

Desde Osarten te podemos ayudar con formación práctica en metodologías de análisis de causas, que cualquier persona puede aprender y utilizar. El martes de la semana que viene , día 28, ofrecemos un curso en abierto sobre el análisis de causas mediante la metodología del árbol de causas. Para más información puedes consultar el programa aquí. Todavía estás a tiempo.

 

(*)TERMINOS Y DEFINICIONES ISO 45001: 2018

3.35 INCIDENTE

Suceso que surge del trabajo o en el transcurso del trabajo que podría tener o tiene como resultado lesiones y deterioro de la salud (3.18).

Nota 1 a la entrada: En ocasiones se denomina “accidente” a un incidente donde se han producido lesiones y deterioro de la salud.

Nota 2 a la entrada: Un incidente donde no se han producido lesiones y deterioro de la salud, pero tiene el potencial para causarlos, puede denominarse un “cuasi-accidente”.

Nota 3 a la entrada: Aunque puede haber una o más no conformidades (3.34) relacionadas con un incidente, un incidente también puede producirse, aunque no haya ninguna no conformidad.

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