Investigación de accidentes: descripciones pobres, aprendizajes nulos

Observo con preocupación, que hay algo que se repite en demasiados informes de investigación de accidentes e incidentes, y que no hay mucha evolución en esto: la descripción de los hechos se limita a unas pocas líneas que relatan “lo que pasó” en el instante del accidente.

“Al bajar de la carretilla se torció el pie.”

“Mientras manipulaba una pieza, se golpeó la mano.”

Y ahí se detiene la historia. Sin contexto, sin antecedentes, sin rastro de todo lo que ocurrió antes ni de lo que se dejó de hacer. Una descripción mínima que apenas sirve para entender qué pasó, pero no por qué pasó. Como si el universo hubiera conspirado para que, de repente ocurra.

Sin embargo, la verdadera prevención —la que transforma las organizaciones y evita que los hechos se repitan— necesita mucho más que una crónica de un suceso. Necesita una auténtica investigación.

Describir no es contar

Contar es narrar lo visible; describir es reconstruir lo que ocurrió y por qué ocurrió, como ocurrió. Describir un accidente no es escribir una escena, sino reconstruir una secuencia. No es escribir un final, sino entender toda la trama.

Cada accidente es el resultado de una cadena de hechos, decisiones, condiciones, omisiones, percepciones y circunstancias que se van entrelazando hasta converger en un instante. Si solo relatamos el último segundo, estamos describiendo el síntoma, no la causa. Así las descripciones de los hechos se parecen más un titular de prensa.

El eslabón olvidado

En la investigación de accidentes solemos dar por hecho que la fase de “descripción de los hechos” es algo rápido, previo al análisis. Incluso en algunas organizaciones se trata de rellenar el formulario, y donde pone descripción, no se entiende que es la descripción completa de todos los hechos. En realidad, es el momento más decisivo del proceso.

Un análisis causal solo puede ser tan bueno como lo sea la información en la que se apoya. Y esa información nace de cómo describimos los hechos.

Cuando esa descripción es pobre, el análisis se convierte en un ejercicio de suposiciones. Y de ahí nacen las medidas preventivas parciales, que tranquilizan la conciencia organizativa pero no garantizan que no vuelva a ocurrir

Ver, oír y entender

Describir bien un accidente implica mirar con curiosidad profesional. Significa observar, preguntar, escuchar y dudar. No basta con anotar lo que se ve; hay que descubrir lo que no se ve a primera vista.

¿Quién respalda esta forma de mirar?

Los métodos más reconocidos en investigación de accidentes apoyan lo que estoy comentando:

El modelo de “dominó” de Heinrich (1931), ya defendía que los accidentes son el resultado de una sucesión de hechos interconectados.
Frank Bird y L. Germain (1969) ampliaron la visión con la “pirámide de pérdidas” y el enfoque de causalidad múltiple, subrayando la importancia de los factores subyacentes.
El modelo de queso suizo de James Reason (1990), que mostró que los fallos visibles son solo la punta del iceberg de errores latentes y condiciones organizativas.
El método Tripod Beta de Wagenaar y Hudson, que pusieron el foco en las “barreras rotas” y en las condiciones que permiten que un suceso se materialice.
E l STEP (Sequentially Timed Events Plotting) que propuso reconstruir la secuencia temporal de hechos, paso a paso, para comprender el flujo causal.
El ICAM (Incident Cause Analysis Method) y HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) consolidaron la idea de que hay que observar desde el comportamiento individual hasta las decisiones de gestión.

Y quizás más conocidos:

El método del Árbol de Causas —adoptado por el INSST y el INRS— sigue siendo uno de los métodos más claros para visualizar la relación entre hechos y condiciones previas.
Diagrama de Ishikawa: categorización de causas (métodos, personas, materiales, entorno).
Método de los cinco porqués: profundización en la causa raíz.
SCRA (Síntoma-Causa-Remedio-Acción): útil en casos menos complejos.

Todos ellos comparten una convicción: sin una descripción rica y estructurada, no hay análisis de causas posible.

Lo que ocurre la mayoría de las veces es que los que investigan accidentes no están formados convenientemente en la investigación y no utilizan habitualmente ningún método reconocido de análisis de causas.

La secuencia que lo cambia todo

¿Cómo podemos encontrar todos los hechos relacionados con un accidente o incidente, de los que saldrán las causas de este?

Por que los hechos en sí mismos son las cosas que han ocurrido y en el momento que encontramos la red de relaciones causales entre ellos, se convierten en las causas del accidente. Pero primero tenemos que hacer un mapeo completo de los hechos y describirlos.

Adjunto a este post tenéis una herramienta práctica, que consiste en una lista de preguntas que podéis usar como guía, para pensar, investigar y reconstruir los hechos.Ficha práctica mapeo hechos accidentes

No se detiene en el “momento del accidente”: indaga qué señales previas había, qué decisiones se tomaron, qué se omitió, qué se sabía y no se aplicó, etc.

Una buena descripción combina cronología y contexto. Permite dibujar la escena completa: lo previo, lo simultáneo y lo posterior.

Una mina aún sin explotar

En la mayoría de las empresas hay una enorme cantidad de información valiosa que nunca se aprovecha porque se describe mal.

Cada informe de accidente, cada parte de incidente, cada observación es una mina de aprendizaje que suele quedarse en la superficie.

Si una organización aprendiera a describir con precisión y profundidad, sin buscar culpables, sino hechos, podría descubrir patrones, anticiparse a errores y fortalecer su cultura preventiva.

Esa es la mina que muchas empresas aún no han empezado a explotar: la del conocimiento que ya tienen, pero no saben mirar.

Del accidente al aprendizaje

Una descripción completa no solo mejora la investigación; convierte el accidente en una oportunidad de aprendizaje colectivo. Y ese aprendizaje es el que construye la verdadera cultura preventiva: la que no se limita a reaccionar, sino que aprende, comparte y evoluciona.

Por eso, describir no es contar.

Es observar, escuchar, conectar, entender y aprender.

Y en esa capacidad —la de mirar más allá del accidente— se juega el futuro de la prevención.

En Osarten podemos prestarte nuestra colaboración en el desarrollo de actividades como la investigación, para sacarle todo el «jugo» posible. Consiguiendo que además de herramientas preventivas, se conviertan en una manera de generar cultura preventiva. Si es así no dudes en contactar con mi compañero Igor López (619288048; iglopez@osarten.com) o conmigo mismo Martín Silva (674966441; msilva@osarten.com).

Referencias