La pirámide de Bird y el verdadero significado de los incidentes (II)

En el post anterior repasábamos el origen del programa de Control de Pérdidas desarrollado por Frank Bird y algunos de sus postulados principales. En esta segunda parte me gustaría detenerme en uno de los aspectos más conocidos —y a veces más simplificados— de su trabajo: el estudio de proporciones de accidentes, conocido como la pirámide de Bird.

Conceptos sobre accidentes

Me voy a centrar en explicar el trasfondo de la famosa “pirámide de Bird”, no de Heinrich, que hay muchos que los igualan. La de Heinrich es de 1931, y 38 años más tarde, en 1969, la desarrollo F. Bird de 1969

Para ello es necesario entender que Bird aporta una definición de accidente e incidente que ha permanecido, quizás con algunos matices, hasta nuestros días. Sobre todo me quiero referir a los tipos de sucesos que incorpora como susceptibles de ser investigados y analizados, y no tanto a los nombres que les da. En concreto me refiero, claro está, al concepto de accidente e incidente.

En su libro de Liderazgo Práctico en el Control de Pérdidas en su capítulo 2, define accidente como “un acontecimiento no deseado que resulta en daño a las personas, daño a la propiedad o pérdidas en el proceso”.

Recuerdo que me llamó la atención cuando lo leí, en mi juventud personal y preventiva, que incluyera los daños a la propiedad y las pérdidas en el proceso. No los consideraba comparables con los daños a las personas.  Pero para entender esta revolución que introdujo para la época, al incluir este tipo de sucesos como accidentes dignos de investigación y análisis en un programa de seguridad, nada mejor que leer lo que él mismo dice en el libro:

“si el acontecimiento resulta solamente en daño a la propiedad o pérdida en el proceso, sigue siendo un accidente. Por supuesto, a menudo los accidentes dan como resultado un daño a las personas, a la propiedad y al proceso. Sin embargo, es importante destacar que se producen muchos más accidentes con daño a la propiedad que accidentes con lesiones.

El daño a la propiedad no es solo costoso, sino que las herramientas dañadas, así como los equipos y maquinaria, frecuentemente son causas que originan otros accidentes. Por otra parte, el análisis de los accidentes con daño a la propiedad que ocurren con mayor frecuencia nos entrega una mayor información para orientarnos en el trabajo de prevención y nos permite una mejor comprensión de las causas que originan el problema de los accidentes”.

Es decir, incluye como accidente cualquier tipo de pérdida, lo que significa que se habrá de investigar. Y su motivación, además de buscar la integración, que aún hoy en día no terminamos de conseguir, es que detrás de esos accidentes a la propiedad pueden ocurrir accidentes con daños a las personas. 

Así mismo, introduce el concepto de incidente. que ya estaba utilizándose en grandes compañías. También llamados: “cuasi-accidentes, “” accidentes blancos” o “cuasi-pérdidas”. La idea que traslada Bird es que el incidente es similar al accidente, pero sin implicar lesión ni daño. Incluso en el Control de Pérdidas se va más lejos, afirmando que los incidentes adquieren gran importancia para la seguridad. Sobre todo los incidentes con un alto potencial de daño que deben ser investigados tan exhaustivamente y con la misma dedicación con que se investiga un accidente.

Bird realizó un estudio con la intención de ayudar a comprender a las empresas la importancia de prestar atención a los accidentes que ocasionan daño a la propiedad y a los incidentes y no solo a los accidentes que han resultado con daños exclusivamente a personas.

El famoso estudio de proporciones

El estudio lo realizó en su etapa de Director de la Insurance Company of North America. Para que los datos de la muestra queden bien reflejados los tomo del libro:

” Se analizaron 1.753.498 accidentes, que fueron informados por un total de 297 compañías colaboradoras. Estas compañías representaban a veintiún grupos industriales diferentes, que empleaban a 1.750.000 trabajadores y que totalizaron más de tres mil millones de horas- hombre trabajadas durante el período de exposición analizado”.

Como ya se conoce las proporciones del estudio son:

• • • • Por cada lesión grave reportada (que dio como resultado muerte, incapacidad, pérdida de tiempo o tratamiento médico).
    • Se produjeron 9,8 lesiones menores reportadas (que solo requirieron primeros auxilios).
  • Se produjeron 30,2 accidentes con daño a la propiedad por cada lesión grave.
• Se produjeron 600 incidentes (que se recogieron en 4.000 horas de entrevistas confidenciales de supervisores entrenados a trabajadores).

Hay que decir que el propio F. Bird indica que esta proporción representa los accidentes e incidentes que fueron reportados; y no exactamente el número total de accidentes o incidentes que en realidad ocurrieron en el período. Por lo que no es cierto que este estudio plantee una generalización de la proporción de los sucesos a partir de sus resultados, y que se deba tomar como un modelo de proporcionalidad de sucesos

Hay otros investigadores que han realizado estudios de proporciones, sin embargo, más allá de unos estudios u otros, o ninguno, los prevencionistas, y desde luego las organizaciones preocupadas y ocupadas en prevenir los accidentes, saben que en la realidad esto es así. Afortunadamente ocurren menos accidentes con daños a personas que incidentes, y menos graves o mortales. Quizás no podemos dar una proporción, seguramente porque muchísimas empresas no tienen la información de los incidentes o no suficientes.

Sin embargo, si hay una cierta proporción en la realidad. Seguramente diferente en cada organización. Quizás se debe a que las formas que se han desarrollado en el día a día, para realizar las tareas, tratan intuitivamente de evitar accidentes, aunque a veces con una baja probabilidad si acudimos a la estadística, al no ser la más seguras. Pero consiguen en la mayoría de los casos sortear los riesgos y no resultar en accidentes.

Es importante entender que en la línea de pensamiento de F. Bird y del Control de Pérdidas, se proclama que cada situación de daño a la propiedad pudo haber resultado en una lesión corporal.  Y esto marcó un cambio para la época, al dejar de asociar el término “accidente” únicamente con el concepto de lesión y por tanto abrir la investigación a una muestra de sucesos mayor. Al igual que ahora abrimos aún más el abanico a las enfermedades profesionales y a los riesgos de diferentes ámbitos.

El estudio de proporciones de Bird, no pretende decir que si investigamos todos los incidentes y controlamos sus causas, evitaremos tener accidentes graves o mortales. Solo pretende mostrar que es insensato no hacer nada por conocer y dedicar esfuerzos a los incidentes, incluyendo aquellos con daños a la propiedad, para poder hacer un control más efectivo del potencial de pérdida que tiene una empresa.

Actualmente se le llama muchas veces la pirámide de proporciones de Bird, y yo mismo he utilizado este título. como si fuera un modelo dogmático, y no lo es, en sus propias palabras.

Incidentes vs. accidentes graves y catastróficos

F. Bird, con su estudio, no plantea una relación directa entre los incidentes y los accidentes industriales catastróficos y muy graves. De hecho desarrolló técnicas al efecto. Pero nuevamente le cedo la palabra e incluyo lo que dice en el libro:

“Se hace evidente la gran necesidad de contar con instrumentos adecuados para permitir que las organizaciones identifiquen y controlen las causas potenciales de pérdidas graves y catastróficas, que a menudo no se presentan precedidas por accidentes más pequeños, cuyas cusas se podrían analizar con propósitos preventivos, A menudo, las pérdidas graves o catastróficas poseen una secuencia diferente de sucesos causales que la que tienen las pérdidas menores.

Estos accidentes, comparativamente escasos, entregan la mayoría de las veces, tan sólo una cantidad mínima de información preventiva útil. Los resultados de los estudios, cómo el amplio estudio de la proporción de accidentes, demuestran que se producen muchos más incidentes que accidentes”.

En los años 50 se desarrolló en Estados Unidos, la Técnica del Incidente Crítico, que consistía resumidamente en reunir una gran de incidentes y de examinarlos para detectar tendencias. Sin embargo la recogida y el análisis de numerosos incidentes requiere de muchos recursos.

Por ello F. Bird desarrolló a finales de los 60, la técnica de Recordar incidentes, que ya traté en el post “Técnicas proactivas para conocer incidentes”, y que se centra en establecer un proceso para la búsqueda de los incidentes de alto potencial.

Aunque evidentemente ha pasado del tiempo, y hay nuevas perspectivas más complejas de la seguridad y salud, de su gestión y liderazgo, conviene que seamos justos y más precisos con las informaciones. Catalogar un programa de seguridad, y determinados aspectos de este, como es el estudio de proporciones, sin realmente conocerlo en profundidad creo que es un perjuicio para todos los especialistas en seguridad que queremos aportar lo mejor a los que servimos.

Por eso: “Al César lo que es del César, y a Bird lo que es de Bird»

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Referencia

• Frank E. Bird Junior (1921-2007) fue un ingeniero y especialista en seguridad y salud laboral. Profesor adjunto de la Georgia State University. Trabajo durante 18 años como supervisor de seguridad en la Lukens Steel Company. Fue director de servicios de ingeniería de la Insurance Company of North America, y Presidente del International Loss Control Institute de Atlanta.
• Liderazgo Práctico en el Control de Pérdidas . Edición de 1985. Frank E. Bird, Jr y George L. Germain
• Post. Técnicas proactivas para conocer incidentes