¿Por qué hacemos lo que hacemos? (3) ¿Puede hacerse como esperamos?

—Sabía lo que tenía que hacer. Había visto el riesgo. ¿Por qué no actuó como esperábamos?

En los artículos anteriores hemos hablado de conocimiento, atención, percepción y decisiones. Pero hay algo más que necesitamos mirar.

Una persona puede saber cómo debe realizar una tarea, reconocer sus riesgos y querer hacerla correctamente. Y, sin embargo, encontrarse con dificultades que no habíamos previsto: la herramienta necesaria no está disponible, falta información o la tarea requiere una coordinación que resulta difícil establecer.

Entonces aparece una pregunta: ¿podía hacerlo como esperábamos en aquellas condiciones?

Cuando el procedimiento se encuentra con el trabajo

Imaginemos una intervención de mantenimiento en la que dos personas deben realizar una maniobra coordinada. El procedimiento establece que una de ellas debe comprobar una condición de seguridad y confirmar que todo está preparado antes de que la otra continúe.

Ambas conocen la secuencia.

Sin embargo, desde sus posiciones no pueden verse. El ruido dificulta la comunicación verbal y no disponen de un medio acordado para confirmar que la comprobación ha terminado.

Una de las personas interpreta que puede continuar y realiza el siguiente paso sin recibir la confirmación prevista.

La maniobra no debería haber continuado sin esa confirmación. Pero, además de abordar esa decisión, necesitamos preguntarnos por qué no existía una forma fiable de comunicarse.

¿Se habían previsto las condiciones reales de ejecución? ¿Se había comprobado que podían coordinarse? ¿Estaba definido qué hacer si no llegaba la confirmación?

La falta de comunicación no justifica continuar. Tampoco desaparece el problema de coordinación por recordar a las personas que deben cumplir el procedimiento.

Necesitamos actuar sobre ambas cuestiones.

Lo previsto y lo que realmente ocurre

Los procedimientos son necesarios. Establecen cómo realizar determinadas tareas y qué condiciones deben cumplirse para trabajar con seguridad.

Pero el trabajo no siempre se desarrolla exactamente como lo hemos previsto. Cambian las condiciones, falla un recurso o dos actividades necesitan el mismo equipo al mismo tiempo. Las personas tienen que responder a esas variaciones.

Muchas veces encuentran soluciones adecuadas. Otras, las adaptaciones pueden introducir riesgos.

Por eso, cuando observamos una diferencia entre lo previsto y lo realizado, conviene averiguar qué estaba ocurriendo. También necesitamos comprobar si el procedimiento podía aplicarse en aquellas condiciones y qué alternativas seguras había cuando aparecía una dificultad.

En nuestro ejemplo, la instrucción establecía una confirmación obligatoria, pero la coordinación necesaria para obtenerla no estaba resuelta.

Escribir cómo debe hacerse una tarea no garantiza que hayamos resuelto cómo hacerla.

Hay dificultades que no deberían llegar a la persona

Pensemos en una comprobación crítica que depende de recordar varios pasos mientras se atienden interrupciones frecuentes. O en una tarea que exige utilizar una ayuda mecánica que no está disponible cuando se necesita.

Debemos mantener las medidas de seguridad necesarias y revisar qué dificulta aplicarlas.

Si una comprobación es crítica, podemos estudiar cómo reducir su dependencia de la memoria y proteger ese momento de las interrupciones. Si una ayuda mecánica es necesaria, habrá que garantizar su disponibilidad o no realizar la tarea hasta contar con medios adecuados.

Resolver estas dificultades requiere decisiones de quienes diseñan el puesto, seleccionan los equipos y organizan el trabajo.

Si una maniobra exige comunicación, quienes la planifican deben prever cómo se consigue y comprobar que funciona en el lugar de trabajo. Si una instrucción exige detenerse ante un deterioro, quienes la elaboran deben establecer criterios para reconocerlo, con el apoyo técnico necesario. Son cuestiones que deben quedar resueltas antes de ejecutar la tarea.

¿Qué protege a la persona si algo falla?

Facilitar que una tarea se haga correctamente y limitar las consecuencias de un error son dos necesidades diferentes. Disponer de instrucciones claras, medios adecuados y una comunicación fiable ayuda a realizarla bien. También necesitamos prever qué protección habrá si alguien interpreta mal una señal, olvida un paso o actúa antes de tiempo.

Según la tarea y su evaluación técnica, puede ser necesario incorporar un sistema que impida continuar mientras no se cumplan determinadas condiciones de seguridad. Cuando las consecuencias pueden ser graves, la seguridad no puede depender de que nadie se equivoque.

Formar no siempre resuelve lo que falta

Cuando alguien no realiza una tarea como esperábamos, una de las primeras medidas que solemos proponer es más formación.

En ocasiones será necesaria. Si una persona desconoce un riesgo o no domina una técnica, tendremos que intervenir sobre ese conocimiento o habilidad.

Pero formar de nuevo a las dos personas de nuestro ejemplo no resuelve por sí solo la ausencia de un medio fiable de comunicación. Podrán conocer perfectamente la secuencia y seguir encontrando la misma dificultad.

La formación tampoco hace aparecer una herramienta ni corrige la disposición de un puesto que dificulta una comprobación.

Antes de decidir qué medida adoptar, conviene comprobar qué sabía la persona, qué condiciones encontró y cómo tomó la decisión de actuar. Puede haber varias dificultades a la vez y necesitar respuestas diferentes.

Volver al lugar donde se hace el trabajo

Hay cuestiones que difícilmente podremos resolver mirando únicamente un procedimiento.

Necesitamos observar dónde se realiza la tarea, qué información reciben las personas, cómo se coordinan y qué ocurre cuando aparece una dificultad. En nuestro ejemplo, ver las posiciones desde las que trabajan puede mostrarnos algo que sobre el papel pasa inadvertido: no pueden verse y apenas pueden escucharse.

Hablar con ellas permitirá conocer qué dificultades encontraron, qué entendieron que estaba ocurriendo y cómo intentaron resolverlo. Después habrá que contrastar esa información y comprobar qué necesita cambiar.

Dos preguntas especialmente útiles:

¿Qué necesitabas para hacerlo como estaba previsto? ¿Lo tenías?

A veces descubriremos que faltaba algo que la organización debía haber previsto. Otras veces comprobaremos que los medios estaban disponibles, pero todavía necesitaremos comprender por qué la persona actuó de otra manera.

Y no hace falta esperar a un incidente para plantear estas preguntas. Podemos revisar una tarea que ha terminado bien y preguntar qué ha resultado difícil, qué hubo que resolver sobre la marcha y qué convendría cambiar antes de repetirla.

Que el trabajo haya salido adelante no permite dar por hecho que todas sus condiciones eran adecuadas.

Poder hacerlo no significa que siempre lo hagamos

Saber qué hacer y reconocer el riesgo son necesarios. También necesitamos que las condiciones permitan llevar a cabo lo que esperamos de las personas y que existan protecciones frente a los fallos que puedan producirse.

Cuando esas condiciones no existen, debemos corregirlas. Y cuando una persona decide actuar sin respetar una medida de seguridad necesaria, también debemos abordar esa decisión.

Comprender lo ocurrido nos ayuda a concretar qué responsabilidad corresponde a cada cual y qué necesita cambiar.

En prevención dedicamos mucho esfuerzo a explicar cómo debe hacerse el trabajo. Merece la pena dedicar el mismo cuidado a comprobar si hemos facilitado las condiciones para hacerlo así y qué hemos previsto para cuando algo falle.

Pero incluso cuando los conocimientos, los medios y las condiciones son adecuados, pueden aparecer otras dificultades. Detenerse afecta a la producción, una comprobación retrasa una entrega o pedir ayuda obliga a reorganizar el trabajo.

¿Qué ocurre cuando dos exigencias importantes compiten?

De eso hablaremos en la siguiente entrega.