Normas de seguridad y neurociencia (2ª parte)
En el post Normas de seguridad y neurociencia dejé varios aspectos en el tintero, relacionados con la adhesión de las normas de seguridad y qué hacer cuando las normas no son eficaces para favorecer comportamientos seguros.
La seguridad ficticia de algunos procedimientos e instrucciones
En algunas organizaciones hay muchísimas normas y reglas de seguridad que a veces son considerablemente complejas. En ocasiones, estas normas y reglas de seguridad toman forma de procedimientos o instrucciones operativas que intentan trasladar una gran cantidad de información en un “protocolo de actuación” que contempla una serie de pasos claros y ejecutables.
Una ventaja clara de disponer de estos procedimientos es poder indicar a las personas que “sigan el procedimiento”.
El problema es que el crecimiento del número de instrucciones y procedimientos puede crecer de forma exponencial; especialmente si hacemos una gestión de SST basada en el sistema y orientada a “protegernos” frente a amenazas externas (incumplimientos, demandas, juicios, no conformidades) en lugar de orientarla a generar seguridad y salud para las personas. En mi opinión, ambos enfoques no son incompatibles, aunque es habitual que me encuentre con sistemas de gestión focalizados en “evitar francotiradores”.
Algunos líderes de la organización suelen creer o están convencidos injustificadamente que las personas conocen y aplican todos los procedimientos, instrucciones y normas de aplicación en la realización de las tareas que tienen asignadas. La neurociencia nos señala que el cerebro humano, en especial su hipocampo, tiene una capacidad de memoria limitada, y que los recuerdos se modifican cada vez que los recuperamos y volvemos a “guardar”.
Contradicciones y falta de homogeneidad
La profusión de normas, procedimientos e instrucciones hace que con cierta frecuencia se produzcan contradicciones entre ellas ala hora de establecer reglas que afectan a la seguridad y salud de las personas.
La paradoja es que a menudo para resolver este problema se modifiquen las normas o se generen normas de seguridad adicionales.
La adhesión a las reglas de seguridad
La relación causa-efecto, entre seguir las normas de seguridad y el funcionamiento seguro en ocasiones está en entredicho. Incluso en el caso en el que se trasladase todo el conocimiento y experiencia en SST a las nuevas normas, quedaría el tema de si el seguimiento estricto de estas normas conduciría a un mejor funcionamiento del sistema y generaría un mayor nivel de seguridad y salud en el trabajo. (1)(2).
Como decíamos en el anterior post Erick Hollnagel apunta a que, si todas las personas de una organización siguieran todas las normas, la organización no funcionaría de ninguna forma.
Supervisores que miran a otro lado
Los mandos y responsables conocen y son conscientes de que la aplicación estricta de las normas no es siempre la mejor solución. De forma que algunos de ellos, no ven ningún problema si una persona incumple una norma de SST siempre y cuando todo vaya bien, es decir no haya daños a la salud. Esta forma de actuar esta relacionada con la tolerancia al riesgo.
Esto puede degradar a la norma de seguridad y pasar de ser una herramienta que aguda a trabajar sano y seguro a un mecanismo arbitrario para poder culpar a la persona infractora, si y solo si, ocurre un accidente o mirara a otro lado si no ocurre nada y “sale el trabajo adelante.
Conozco una multinacional que lleva mucho tiempo intentando tener éxito con una iniciativa “Don’t walk by” orientada a que los mandos no miren a otro lado y pasen de largo ante comportamientos inseguros que observen. El resultado que están obteniendo es que los mandos, cuando detectan algo, suele ser un incumplimiento en el uso de equipos de protección individual (por ejemplo, el uso de gafas de protección) pero no “detectan” anulaciones de dispositivos de seguridad en sus células de mecanizado que les permite fabricar determinadas referencias…
Esto es percibido por las personas, procesado por su cerebro y cimenta la creencia de que “la seguridad es importante para lo que os interesa”.
Para cumplir las normas de seguridad se necesita cierta actitud mental
La SST “tradicional” ha venido producción normas y reglas de seguridad orientadas a que la persona siga las indicaciones dadas por terceros que han pensado por ella la manera segura de trabajar (actitud reactiva), y no que la persona piense la forma segura de hacer una tarea (actitud proactiva).
La actitud proactiva hace que la persona tome las riendas de su parte de responsabilidad sobre su seguridad y salud y la de las personas con las que trabaja.
La emisión de normas que he descrito normalmente inhibe esta proactividad de la persona y busca el seguimiento ciego de las indicaciones, pero lo que se obtienen generalmente es reactividad.
¿Qué podemos hacer cuando las reglas no funcionan?
La neurociencia nos plantea nuevas opciones actuación, en el caso de que la estrategia de normas haga aguas, que tiene que ver con la forma que tiene un sistema de generar aprendizajes. (3) Si una regla no funciona tenemos tres opciones que están relacionadas con las tres formas de aprendizaje:
- Aprendizaje de primer orden o de bucle simple: la regla se ajusta para obtener un mejor efecto. Por ejemplo, una regla general se modifica en reglas específicas de aplicación en determinados casos especiales.
- Aprendizaje de segundo orden o de bucle doble: una regla al completo es sustituida por otra. Por ejemplo, todas las normas (especialmente aquellas que se contradigan) sobre un tema o elemento, se combinan y corrigen sustituyéndolas por una nueva norma.
- Aprendizaje de tercer orden o de bucle triple: plantea la cuestión de si la norma es realmente correcta. Por ejemplo, se plantea si una regla de seguridad es realmente la mejor manera para favorecer el comportamiento seguro y si no se debería usar otro mecanismo para regular el comportamiento.
Otras formas de favorecer comportamientos seguros más allá de las normas de seguridad
El funcionamiento del cerebro de la mente apunta que las circunstancias influyen en los comportamientos, de forma que éstos pueden ser influenciados modelando y modificando entorno de trabajo.
- Un buen diseño de las condiciones de trabajo, seguras y saludables, orientan hacia comportamientos seguros y saludables.
- Un menor numero de normas, hace que las personas tengan que prestarse atención unas a otras, precisamente porque no hay normas establecidas que predigan su comportamiento teórico. La consciencia sobre los riesgos y los comportamientos aumenta en la medida en la que la predictibilidad de las personas y el entorno disminuye.
Cuando emitimos unas normas de seguridad, implícitamente estamos asumiendo que el trabajo es tan complejo que no esperamos que un trabajador formado sea capaz de desarrollar las tareas de forma segura sin seguir dichas normas.
Al mismo tiempo, implícitamente estamos señalando que confiamos más en la capacidad de una persona para conocer y seguir ciegamente una normas de seguridad que en la capacidad de esa persona en detectar los riesgo de la tarea y actuar de forma apropiada para protegerse.
De modo que, no nos gustan las normas pero tampoco podemos prescindir de ellas.
Si te interesa revisar la gestión que se realiza de las normas de seguridad en tu organización no dudes en contactar con con mi compañero Martín Silva (674966441; msilva@osarten.com) o conmigo, Igor López (619288048; iglopez@osarten.com) y te asesoraremos.
Para saber más:
(1) Dekker, S.. Drift to failure. 2011. CRC Press.
(2) Woods, D.D. y cols. Behind human error. 2010. Ashgate.
(3) Argyris, C y cols. Organizational learning: a theory of action perspective. 1978. Addison Wesley.
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