Biblioteca de Cultura Preventiva (4): Investigaciones Pre-Accidente, de Todd Conklin

Repetimos con Todd Conklin. Ya formaba parte de la bliblioteca su libro Los 5 Principios del Desempeño Humano. Hoy ingresa en la Biblioteca de Cultura Preventiva el libro «Pre-Accident Investigations». Normalmente las investigaciones de los sucesos se realizan una vez que han ocurrido y las actuaciones son correctivas. Conklin propone un enfoque preventivo en el que nos adelantemos en el análisis antes de que el suceso se produzca.

La Ficha

Conklin propone analizar las condiciones estándar o normales de trabajo y sus combinaciones posibles con el fin de buscar aquellos escenarios que podrían producir un fallo o un accidente.

El propósito del planteamiento es comprender, antes de que ocurran, los fallos que podrían tener lugar en el trabajo y las interacciones entre sistemas, personas, componentes, tecnología, condiciones de trabajos que los propician.

En todo fallo o accidente, Conklin señala que hay tres partes:1) el contexto (todo lo que conduce verdaderamente al fallo), 2) la consecuencia (el propio fallo) y, una vez que ha ocurrido el fallo, 3) la comprensión retrospectiva de la “secuencia” del accidente.

Cultura preventiva: aprender a las buenas no a las malas

Para desarrollar una cultura preventiva positiva es fundamental la palanca «Aprendizaje». Una organización que aprende es una organización que evoluciona su seguridad y salud en el trabajo.

Es una práctica habitual, cuando ocurre un accidente,  extender los aprendizajes que se derivan del suceso ocurrido al resto de la organización con el fin de evitar que se repita. Desde el punto de vista de la seguridad y la salud en el trabajo sería algo así como “aprender por las malas”.

Para “aprender por las buenas”, las investigaciones pre-accidente promueven obtener aprendizajes de forma anticipada. Se aspira a que las personas sean conscientes de las circunstancias latentes, que se dan durante el trabajo “normal” y que en función de cómo se combinan pueden suponer que se produzca el daño.

Este análisis pre-accidente, si se activa la palanca «Participación» y/o la palanca «Implicación», fomenta que las personas y los equipos transforman la manera en que conversan, comprenden las situaciones y corrigen los problemas latentes evitando incidentes y accidentes.

Para el autor, la seguridad no es la ausencia de sucesos, accidentes, incidentes, etc. la seguridad la entiende como la presencia de medidas de defensa, prevención o protección en el propio sistema, el entorno de trabajo o los procesos

Investigaciones pre-accidente: cómo hacerlas

Conklin maneja el concepto de que la “seguridad” es la habilidad para realizar el trabajo en un entorno y lugar de trabajo, que resulta variable e impredecible. De este modo la investigación pre-accidente propone seis pasos:

1. Listar las tareas o actividades críticas, desde el punto de vista de consecuencias para la seguridad y salud.
2. Buscar indicios o síntomas  que puedan indicar debilidades del sistema o problemas dentro del proceso normal de trabajo.
3. Identificar los procesos y pasos del sistema que pueden provocar errores.
4. Busca las condiciones que pueden provocar un error.
5. Busca la colaboración de las personas que conocen cómo se realizan las tareas críticas desde el punto de vista de seguridad y salud.
6. Pregunta a las personas y a ti mismo qué aspectos les preocupan más, o que temen más.

¿Y si ocurre el accidente?

El liderazgo de la línea de mando, también cuando ocurre un accidente o un daño a la salud, es una oportunidad para favorecer la transformación de la cultura preventiva. Hay 9 ideas que recomienda a directores y mandos tener en mente cuando les notifican que ha ocurrido un suceso:

• Tu respuesta al suceso, importa y mucho.
• ¿Están las personas bien?
• ¿Las instalaciones son seguras y estables?
• ¿Cuéntame el relato de lo que ha pasado?
• ¿Dime qué podría haber pasado?
• ¿Qué factores han conducido a este suceso?
• ¿Qué ha funcionado bien?
• ¿Qué no ha funcionado?
• ¿Dónde más podría ocurrir esto?
• ¿Qué más cosas necesito conocer sobre este suceso?

El Autor

Todd Conklin es doctor en comportamiento organizacional de la Universidad de Nuevo México. Ha trabajado durante 25 años en el Laboratorio Nacional de Los Álamos como asesor de Cultura Organizacional y de Seguridad.; ha trabajado en el programa de Desempeño Humano durante los últimos 15 años como del mundo de la seguridad en la práctica.