Accidentes y cultura preventiva. ¿Por qué se hundió el Titanic?

Aunque reconozco que lo ideal no sería tener que esperar al accidente para obtener aprendizajes, lo cierto es que, una vez que ocurre el accidente, “todo el mundo” es capaz de aportar un puñado de acciones o medidas que hubieran evitado el suceso.

Los informes de investigación de accidente suelen señalar como la “causa” del accidente alguna condición (de trabajo) insegura o algún comportamiento inseguro. También es frecuente que las grandes catástrofes contemporáneas se asocien con la “falta de cultura preventiva”. Vamos a explorar una de ellas: el hundimiento del Titanic.

Titanic, el barco más seguro de su época

La historia es muy conocida. Era el barco más seguro de su época. La seguridad era uno de sus argumentos de marketing, el Titanic era “insumergible”. Su principal mejora estaba en el diseño de su casco, que estaba subdividido en compartimentos estancos. Esto no se había hecho nunca en barcos de pasajeros.

Su tamaño era enorme. En dimensiones no náuticas: 269 metros de largo (eslora), 28 metros de ancho (manga), 53 metros de alto desde la quilla hasta la cubierta (puntal), 9 cubiertas, 3 hélices, 29 calderas alimentadas por 154 hornos de carbón, que podían hacer que el Titanic se moviese a 39 km/h (21 nudos) con velocidades máximas de 43 km/h (23 nudos).

No se escatimaron en lujos, para aquella época. Había baño turco, piscina climatizada, telefonía interna, madera de teca, lámparas de cristal, decoraciones con pan de oro…

Este coloso era tripulado por 885 personas y tenía capacidad para 3247 personas contando primera, segunda y tercera clase.

En el viaje inaugural comenzó el 10 de abril  de 1912, con 2223 personas a bordo entre tripulación y pasajeros.

Los primeros días transcurrieron sin “problemas” ni “percances”, de forma que el dueño del barco Bruce Ismay y su capitán más experimentado Edward John  Smith se sentían cómodos y confiados. Decidieron aumentar “un poco” la velocidad; el mar estaba inusualmente calmado (el Altlántico Norte en esa época suele estar “bravo”) y además las condiciones climatológicas eran favorables.

Para controlar la presencia de icebergs, la tripulación arrojaba un cubo sujeto con una cuerda por la borda, lo subía a bordo y tomaba la temperatura del agua con ayuda de un termómetro (¿hoy lo llamaríamos mediciones periódicas de control?). Además se habían establecido turnos de vigías, en los puntos de observación, oteando el horizonte a la búsqueda de icebergs. El Titanic tenía una adelanto de aquella época, la telegrafía sin hilos de Marconi. A través de ella podía recibir informes de otros barcos reportando la presencia de icebergs. La tripulación aseguraba que el viaje iba a ser tranquilo.

Aquella noche del 14 al 15 de abril de 1912

La noche del 14 al 15 de abril de 1921, los pasajeros de  primera clase estaban disfrutando de una lujosa cena de 10 platos.

Sobre las 22:30, con un mar excepcionalmente tranquilo, al no haber novedad, el capitán Smith se retiró a su camarote, siendo relevado por el primer oficial William Murdoch. Mientras, el oficial jefe  Henry Wilde se disponía a inspeccionar la situación en proa antes de irse a dormir.

William Murdoch, de guardia en el puente, estaba acompañado del sexto oficial James Paul Moody. Un poco antes Murdoch había ordenado al señalero Samuel Hemming que cerrara todas las aberturas del castillo de proa para no entorpecer la visión de los vigías.

A las 23:40, el Titanic navegaba a 41,7 km/h  (22,5 nudos) En ese momento, el vigía Frederick Fleet avistó por proa una “sombra” contra el cielo estrellado, interpretó que se trataba de un iceberg.​ Fleet hizo sonar la campana tres veces ​ y mediante el teléfono interno dio la alarma al puente de mando. ​ El sexto oficial Moody avisó a Murdoch. Éste, dio orden al timonel girar todo el timón a estribor (lo que se traducía en el viraje del buque a babor) e instantes después ordenó parar a la sala de máquinas (reduciendo la presión a dicho viraje, y disminuyendo la velocidad del impacto, a costa de perder maniobrabilidad). Las intenciones eran, tras rebasar el iceberg, ordenar al timonel girar todo a babor para evitar daños en la parte trasera.

Esta maniobra no logró que el buque salvara el obstáculo, rozando el casco con la parte sumergida del iceberg. Se produjo un desgarro en el costado de estribor del buque, a unos 5 metros por debajo de la línea de flotación. La anchura de las grietas no superaban los 5 cm, pero al afectar a cinco compartimentos de la cubierta inferior, el daño era irreparable.

Tres horas más tarde, el RMS Titanic trasatlántico de la clase Olympic, operado por la naviera White Star Line, se hundía durante su viaje inaugural desde Southampton a Nueva York. Un total de 1514 personas, entre tripulación y pasaje, encontraron la muerte a unos 600 km al sur de Terranova. Sólo sobrevivieron 709 personas.

Esta tragedia se ha recogido en novelas, películas, documentales, videojuegos,… de forma que el hundimiento del Titanic forma parte del imaginario colectivo. Se han hecho trece películas con el Titanic como escenario o protagonista, la más conocida y premiada con 11 oscars de la Academia de las Artes y las Ciencias Cinematográficas, la dirigida y producida por James Cameron.

¿Por qué se hundió el Titanic?

Antes de continuar leyendo, tómate unos segundos. Responde a estas peguntas: ¿Por qué se hundió el Titanic? ¿Qué fue la causa del hundimiento del Titanic? ¿Quién tuvo la culpa? ¿Qué medidas correctoras y preventivas recomendarías en la evaluación de riesgos laborales de la tripulación del Titanic? Antes del accidente ¿Qué valoración hubieras puesto para el riesgo de ahogamiento (trivial, tolerable, moderado, importante…)?

¿Ya? ¿Lo tienes? Si has pensado en un iceberg como la causa del accidente, te diré que coincides con muchas, por no decir la mayoría de las personas que conozco. Ha llegado el momento de contarte algunos datos más.

En la imagen aparece el posible iceberg que impactó con el Titanic. Fue fotografiado

5 días después del hundimiento por el marinero Stephan Rehorek, quien lo fotografió

por la línea roja en la base. (Fuente: Wikipedia)

• El 13 de abril empezaron a llegar los primeros informes de avistamiento de bloques de hielo en la ruta trasatlántica.
• Aproximadamente se recibieron una docena de mensajes de alerta, antes de que el telégrafo Marconi se averiara y permaneciera “mudo” durante 10 horas.
• Con la comunicación recuperada, los radiotelegrafistas recibieron nuevos avisos de peligro de icebergs, los cuales fueron ignorados o no tomados en cuenta por los oficiales.
• Las instrucciones eran claras, los telegramas reportando icebergs debían ser entregados al oficial al mando en el puente, que los colocaba en un panel y transmitía “novedades” en el relevo de turno.
• Se ha podido confirmar la recepción de seis avisos de presencia de icebergs, uno comunicado al capitán Smith, quien lo guardó en su bolsillo.
• Los cinco mensajes restantes fueron ignorados por los radiotelegrafistas, que estaban ocupados enviando telegramas (de pago) del pasaje.
• Los mensajes del pasaje era la fuente de financiación de Marconi, los mensajes de aviso o de operaciones no suponían ingresos para la compañía.
• Aunque se varió el rumbo más al sur, con el fin de sortear los sectores de icebergs, el Titanic se mantuvo a velocidad de crucero, unos 40 km/h (22 nudos), algo común en la época. ​
• El cumplimiento de los horarios eran una prioridad para la White Star Line, y según las normas imperantes de entonces los barcos navegaban cerca de su velocidad máxima en con buena mar y condiciones climatológicas
• Los avisos por hielo e icebergs eran contemplados como simples advertencias. En esa parte del Atlántico era normal la presencia de icebergs, era lo esperable y lo esperado. El aviso del peligro real dependía de los vigías y de la tripulación de guardia en el puente.​
• En aquella época, existía la creencia de que el hielo no era un peligro muy preocupante para los barcos grandes. Había la experiencia de colisiones frontales no desastrosas.
• El océano estaba muy tranquilo. De noche, sin oleaje era difícil localizar los icebergs, ya que eran descubiertos por   línea blanca de espuma al romper las olas contra su base.
• Se desconoce el tamaño exacto del iceberg. La mayoría de los icebergs muestran solo 1/10 de su tamaño, los restantes 9/10 permanecen sumergidos. Algunos periódicos de la época hablan de un tamaño de 15-30 metros de alto y 60-120 de largo, suponemos que de la parte visible.
• Los testigos dijeron que el color del iceberg no era el habitual, prácticamente era invisible al reflejar el agua y la oscuridad. El vigía mejor entrenado con la mejor visión lo tenía muy difícil.
• Los departamentos del Titanic, para ser verdaderamente estancos, deberían estar cerrados por sus seis caras (4 paredes, suelo y techo); esta solución ingenieril no era viable y se colocaron puertas para el tránsito de personas. Además las paredes no cubrían toda la superficie del departamento “estanco”, de forma que el agua podía alcanzar la zona superior de la pared y pasar al siguiente compartimento. Por lo tanto, no estaba garantizada la estanqueidad.
• En el casco Titanic se emplearon unas 2000 planchas de acero de unos 9 metros de largo ( las más grandes 11 metros) por 1,8 metros de ancho. El espesor de las placas era de 2,5 centímetros, aunque variaba entre 1,5 y 3,8 centímetros dependiendo de las zonas.
• Hay dudas en cuanto a la calidad del acero empleado en la construcción del Titanic. Analizando acero recuperado del Titanic en la expedición de 1991 y sometiéndolo al ensayo Charpy de impacto, un equipo de científicos del DREA (Defence Research Establishment Atlantic) y el CANMET (Canada Centre for Mineral and Energy Technology) descubrió que a la temperatura a la que estaba el agua cuando el Titanic chocó con el iceberg (unos dos grados bajo cero), el acero se volvía frágil.
• Cinco años más tarde, en otra serie de ensayos Charpy realizados a temperaturas entre -55 y 179 °C por un grupo de la Universidad de Missouri-Rolla con dos muestras de acero del Titanic recuperadas en la expedición de 1996 y comparándolas con una muestra de acero moderno ASTM A36, determinaron que la temperatura de transición del acero del Titanic era de unos 40 °C, mientras que la del acero A36 era de -27 °C; en otras palabras, no hacía falta agua helada: el acero del Titanic se volvía frágil a la temperatura de un típico día de verano.Los resultados mostraron que la temperatura de transición dúctil-frágil, es decir, la temperatura en la que un material deja de ser maleable para volverse frágil estaba por encima de los 0 °C.
• Análisis contemporáneos de la composición del acero han revelado que su composición química era más o menos similar a la del acero dulce AISI 1018, con algo más de azufre, un poco menos de manganeso y niveles de fósforo ligeramente superiores. La proporción de oxígeno indica que se trataba de acero semicalmado y los niveles de nitrógeno confirman que se había fabricado por el proceso Siemens-Martin. Un acero típico fabricado en 1911.
• En los análisis se ha observado que el acero del Titanic tenía granos de ferrita de tamaño superior al del acero A36 (el tamaño del grano aumenta la temperatura de transición), a lo que hay que añadir un mayor contenido de azufre y fósforo, factores que contribuyen a la fragilidad del acero. El azufre y el fósforo reaccionan con el hierro formando compuestos que se acumulan en los límites de los granos de ferrita, debilitando las uniones entre ellos y aumentando la probabilidad de fractura por esas zonas.
• Los resultados del grupo de la Universidad de Missouri-Rolla han confirmado en cierta medida los del equipo de DREA/CANMET, aunque eso no significaba que la calidad del acero del Titanic fuera inferior; sus propiedades mecánicas se encontraban dentro de las especificaciones de diseño de 1911, aunque según la normativa actual no sería apropiado como material de construcción en condiciones de bajas temperaturas.
• Las normas de la White Star Line contemplaban que todos los vigías tuviesen prismáticos.
• Los vigías de guardia, sin embargo no los tenían. Hubo un cambio de última hora, y la persona encargada del equipamiento no tenía la llave para abrir el almacén donde estaban los equipos. Tampoco había copia de esa llave o llave maestra.
• Los pocos prismáticos que estaban disponibles se entregaron a los miembros de la tripulación de mayor rango (oficiales) no a los vigías.
• El Titanic había tenido 6 horas de “pruebas” pero no a cargo de la tripulación final. Estos ensayos eran una formalidad (¿paripé?) para que los organismos competentes diesen la autorización de navegar. Esta autorización era válida por un año.
• La tripulación sólo tuvo 6 horas para prepararse y familiarizarse con el barco antes del viaje inaugural. La mayoría de la tripulación no conocía los pasillos y escaleras, en especial los ubicados en segunda y tercera clase. Algunas puertas de salida estaban cerradas manteniendo a los pasajeros bajo cubierta.
• El Titanic tenía sólo 20 botes salvavidas, de diferentes tipos. Inicialmente estaban proyectados 48, pero por ahorros en los costes, sólo incluyeron botes para el 58% de las personas (tripulantes y pasajeros). El argumento era que al ser un barco intrínsecamente seguro, no eran necesarios más botes salvavidas.
• A pesar de esto, la White Star Line cumplía con la legislación; en esa época los buques de 10.000 toneladas debían llevar 16 botes salvavidas, la White Star superaba los requisitos legales. Sin embargo sólo tenía suficientes botes para albergar a 1178 personas de las 2223 a bordo.
• Hay dudas en cuanto a la calidad del acero empleado en la fabricación del casco.
• La norma de la compañía era que los radiotelegrafistas estuvieran en su puesto hasta la medianoche. Cuando el Titanic empezó a transmitir señales de socorro (23:40 aproximadamente) la mayoría de los barcos en el área, ya habían desconectado las radios.
• Se había cambiado el mensaje de socorro de CQD (CQ: atención a todas las estaciones, D: desastre o peligro) seguido de código de letras del barco se por SOS. El Titanic fue el primer barco en usar el código SOS. Para cubrir todas las radios, la tripulación decidió enviar mensajes tanto de SOS como de CQD.
• A las 00:19 (ya del 15 de abril) el barco Carpatia (Cunard Line) a unos 94 km (60 milas) del Titanic captó el mensaje de socorro y acudió en su ayuda.
• El inicio de la evacuación del Titanic fue lento y caótico. Por ejemplo, el primer bote bajó al agua a las 00:40, con 27 personas; tenía una capacidad para 68 personas. Todos los botes fueron lanzados con menos ocupación de la total. En el cómputo final, la ocupación real de los botes salvavidas fue de 711 personas (la capacidad total era 1178 ocupantes).
• Antes, a las 22:30 el carguero California se había detenido antes de adentrarse en el área de icebergs. Como era costumbre el operador de radio, apagó el aparato y se acostó. La tripulación del Califormia notó, sobre las 23:40, que otro buque se detenía a unos 9,5 km (6 millas) al sur de su posición.
• Algo después de medianoche la tripulación del California informó al capitán que un trasatlántico enorme estaba disparando cohetes y fuegos artificiales (eran las bengalas de emergencia). Pensaron que el barco había fondeado y se trataba de algún tipo de fiesta. Sobre las 2:20 se dieron cuenta que el barco ya no estaba y pensaron que había reanudado su travesía. Se enteraron de la tragedia a la mañana siguiente cuando el radiotelegrafista conectó la radio.

Y ahora ¿por qué se hundió el Titanic?

Después de lo que has leído, vuelve a responder estas peguntas: ¿Por qué se hundió el Titanic? ¿Qué fue la causa del hundimiento del Titanic? ¿Quién tuvo la culpa? ¿Qué medidas correctoras y preventivas recomendarías en la evaluación de riesgos laborales de la tripulación del Titanic?

¿Cambiarías tus respuestas iniciales? Equipos deficientes, improvisaciones, errores de diseño, baja resistencia de materiales, condiciones ambientales desfavorables, ahorro de costes, falta de medios de evacuación, falta de formación, entrenamiento y capacitación, creencias erróneas, mero cumplimiento legal, orientación hacia el beneficio económico, verificaciones formalistas,…

Tal y como he presentado la información, podemos caer en la tentación de atribuir el hundimiento a una pobre cultura preventiva. Sin embargo, esto es de poca utilidad práctica.

Sabemos que los grandes accidentes se desarrollan en una cadena de acontecimientos que tienen consecuencias fatales. Algunas pequeñas diferencias en esa cadena pueden hacer que el accidente no ocurra o que las consecuencias sean otras bien distintas. La misma pauta siguen los accidentes leves e incluso los incidentes. Es la información de esta secuencia la que nos aporta elementos críticos concretos, sobre los que actuar para evitar los accidentes e incidentes. Ese análisis es el primer paso para el aprendizaje que genera cultura preventiva. El accidente del Titanic cambió la seguridad marítima mundial y aportó información que significó modificaciones importantes en el diseño de buques.

Sin embargo, cuando actualmente ocurren accidentes como el del crucero Costa Concordia, veo la necesidad de desarrollar activamente la cultura preventiva, y recordar lo aprendido de los accidentes anteriores, con el fin de no que se repitan los mismos accidentes u otros nuevos muy parecidos.

El Aprendizaje en materia de seguridad y salud en el trabajo, derivado de las experiencias diarias, es una palanca desarrolladora de Cultura Preventiva. Los accidentes y sus investigaciones bien realizados también contribuyen a este aprendizaje y al desarrollo de culturas preventivas positivas. Siempre, aprendiendo de las causas y no buscando culpables.